病案
姓名：陈某，女，52岁。就诊时间：年9月26日
主诉：牙痛舌大感1周。
患者近1周无明显诱因感“上火”牙龈肿痛，晨起少许口苦，胃胀，尤其总觉得舌体大，言语不灵便，旁人听起来并无异常，舌体有痛感，舌面粗糙感，腻厚感，得牙刷刮垢后始舒，纳寐可，舌稍胖紫，苔白腻厚，脉浮滑。辨证：心火主导，三焦湿热，治法清利湿热，清心泻火，方药导赤散合三石汤加减。
黄连5竹叶10生石膏30滑石15炙甘草5生地15木通5藿香10白豆蔻10生薏苡仁30泽泻15法半夏10神曲10；七剂。
-12-21：药后颇舒，舌已基本正常，此心胆湿热与火邪得到大清。但近2个月来旧恙复萌，又有舌面不适舌体稍大舌尖似痛感，口干，苔略白浊厚，脉滑稍数，此心肝阴不足当成主流，夹有湿浊为其次。
沙参麦冬汤＋导赤散合三石汤：沙参20麦冬15白茅根20莲子肉10，黄连3竹叶10生石膏30滑石15生甘草5生地15木通5藿香10泽泻15法半夏10神曲10；四剂服六天。下次以补为主。
-12-28：药后舌的感觉明显减轻，口干夜间显减，晨起稍有，白天有口干，舌痛去，但仍有舌大，舌粗，如刷子在刷一样，喝牛奶后加重，纳寐可，二便调，舌边尖暗红苔薄白欠润，脉弦缓稍滑。
上方去三石汤加三才汤：黄连3竹叶10生石膏30生甘草10生地15藿香10泽泻15法半夏10神曲10沙参20麦冬15天冬10生晒参10莲子肉10石斛10车前子15白茅根20；六剂服九天，下次做药丸。
-1-11：近来又有夜间潮热，汗出，乏力，即使睡醒也乏力，运动后减轻，近来家庭烦心事多，心烦心慌，烦则时冷时热，汗出，血压不高，睡眠欠佳，纳可二便调。舌稍紫苔薄白，脉弦细。
益肾菟地汤：生地15白芍15丹参15知母10黄柏10菟丝子20仙灵脾10巴戟天10石斛15茯神30远志10炒酸枣仁30柴胡10；七剂。
-1-18：药后潮热、汗出、心烦均去，睡眠改善，但有上火感，大便易干，牙痛，腰痛，舌苔黄，脉沉弦稍紧，血压不高，合白虎加人参汤：上方去远志，炒酸枣仁；倍生地30，加生石膏30知母10花旗参10；七剂。下次做药丸。
-1-25：上火感去，心烦改善明显，但有心悸，尤其紧张时候，大便稍软粘，血糖不高，潮热去，腰痛，脉左弦滑，右细滑。
1、上方再进六剂服九天；
2、用益肾菟地汤＋白虎＋定志丸做药丸：生地30菟丝子20仙灵脾10巴戟天10白芍15丹参15石斛15茯神30知母10黄柏10丹参10黄精10生龙骨30远志10石菖蒲10沙参15麦冬20天冬10仙茅10生石膏30知母10花旗参10；14剂。
三石汤出自清代吴鞠通《温病条辨》：滑石石膏寒水石，银花金汁竹茹，杏仁通草。治暑温弥漫三焦，热在气分，身热面赤，胸脘痞闷，舌质鲜赤，苔微黄而滑。吴鞠通用三石汤乃天暑郁蒸大热弥漫，故三石不足以清其热，才加强银花金汁竹茹等。后世用三石汤并非暑热季节，病情也无弥漫至如此程度，往往去银花金汁竹茹，因三石之清寒已经足够。提示药方要根据具体病情进行修改灵活运用。
益肾菟地汤：菟丝子巴戟天仙灵脾生地熟地知母黄柏白芍丹参。后世往往加入化痰安神以应对更年期诸多病状。
曾教授微博记录说：益肾菟地汤是南通当代妇科名家姚寓晨方，当年幸与其子同学，偷学了一招。姚氏说“方中菟丝子，仙灵脾，巴戟温补肾阳，生熟地，肥知母，川黄柏滋补肾阴，白芍敛肝和营，紫丹参活血养血。虽从现代名方“二仙汤”中加减化而来，但更棋高一着，去仙茅、当归之温燥，增菟丝，生熟地之柔润，且加白芍之柔肝血，丹参之养心神，从单纯补肾气与燮理阴阳，变同时兼顾到肝与心，考虑更周全，尤其对阴阳两虚但又阴虚较多，心神不宁者，尤其合适，而且临床，更年期心神不宁、心烦抑郁者尤其多。如再加枣仁，茯神，石斛，则效益佳。笔者治疗类似病人甚多，此方因屡建功勋，故表而彰之。
患者一诊时，“上火“龈肿舌痛，脉浮滑，气血鼓荡在外，内有热邪，宜清之泻之，选导赤散、三石汤，但胃胀舌胖苔白腻厚，注定不能一面纯清从内而消，必藿香豆蔻半夏辛而散之方能运转药力。此伤寒论大青龙汤、小青龙加石膏同理，必以辛温疏解内外配合石膏清泻郁热。纯攻。
患者二诊为次年，症见多了个口干，脉数，久热伤阴，加沙参麦冬白茅根。三诊数脉去，方向正确，继续配合益气生津。攻中有补。
患者四诊病情出现新的变化，更年期潮热汗出，气随汗脱，脉变弦细。由正气鼓荡脉浮滑在外之实证转变成不足之虚证。故与转方益肾菟地汤阴阳双补加养心安神。纯守。
患者五诊更年期症状缓解，但服用补阳药物又有上火迹象，故于原方加白虎花旗参、加大生地用量，维持平衡。守中有泻。
六诊湿热舌痛与更年期诸证均已改善，用药丸继续调理。
跟师心得1、病在三阳，可以汗吐下和清消，开通发泄，令气血条畅。一旦正气汗泄而衰，就要积极维护，转攻为守。温补又容易太过，所以要有平衡。
2、女人气血盛衰变化很大，经期前后虚实不同，更年期更乱。尤其需要在变证的时候重新审视，不可一清到底。
3、学中医，尤其学伤寒论，要知道病分虚实，有太过和不及的区别，这个跟体质有关。而同一个人，也可以由实的状态变成虚的状态，甚至实中有虚、虚中有实。通过本案例学习可以知道，虚实攻守之间用方是灵活的。
（此病案由曾庆明名中医传承工作室陆医生整理供稿）
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