??不寐即失眠，临床每有虚证、实证之分。其病因主要是七情所伤，思虑劳倦太过，或暴受惊恐；亦有因禀赋不足，房劳久病或年迈体弱所致。其病机主要是心肝脾肾阴阳失调、气血失和，以致心神失养或心神被扰。
??俞慎初教授临床治疗不寐证，主要在于调整脏腑气血阴阳的基础上，安神定志。实证宜疏肝解郁，降火涤痰，消导和中；虚证宜益气养血，健脾益肾；虚实夹杂者，则应攻补兼施。今从俞教授医书中选出数例验案介绍如下：
一、痰热内扰案
程某，男，40岁，年1月6日初诊。
主诉：失眠、头晕时缓时剧已1年余。医院，经服西药后失眠无改善，有时甚至彻夜难眠。患者伴有健忘，胸闷体倦，心烦不宁，食欲不振，口苦口干，痰多而粘，二便正常。
诊查：按其脉细数，舌质淡白，苔薄黄。
辨证：痰热内扰，兼有气阴两虚所致。
治法：清热化痰，兼益气养阴安神。
处方：太子参15克，酸枣仁12克，远志肉6克，五味子3克，竹茹绒12克，枳壳6克，清半夏6克，茯苓10克，盐陈皮5克，夜交藤12克，北秫米一撮（另包），炙甘草3克，生龙牡各30克（先煎）。水煎服。4剂。
1月10日二诊：服药后失眠明显改善，夜已能寐，食量增加。仍按前方出入。处方：太子参15克，酸枣仁12克，远志肉6克，五味子3克，竹茹绒12克，绿枳壳6克，清半夏6克，茯苓10克，盐陈皮5克，夜交藤12克，合欢皮12克，北秫米一撮（另包），炙甘草3克，鸡子黄一个冲服。又嘱其再服4剂，以巩固疗效。
按：患者失眠已久，伴有神疲乏力，食欲不振，口干，脉细数，此为气阴两虚之象。又见痰多而粘，口干，脉数，而知有痰热内蕴，所以此证属气阴两虚又兼有痰热内扰的失眠。俞教授运用清热化痰又兼以益气养阴的十味温胆汤加味治疗而获效。
二、气阴两虚案
李某，男，76岁，年8月20日初诊。
主诉：患者始则头晕、纳减，四肢乏怠，继而不寐。医院心电图检查诊断为心房纤颤症。
检查：患者形容消瘦，舌淡无苔，两寸沉细，两关弦急。
辨证：心气不足，心脾不调，阴亦亏乏导致不寐。
治法：治宜益气养阴，宁心安神为主，佐以调摄心脾。
处方：太子参15克，漂白术6克，结茯苓10克，炙甘草3克，酸枣仁12克，远志肉6克，五味子3克，珍珠母15克，麦门冬15克，北沙参12克，枸杞子10克，生龙牡各30克（先煎），莲子肉15克。水煎服，7剂。
8月30日二诊：药后头晕已减，睡眠转佳，唯纳呆倦怠未瘥。宜调中益气为治，予五味异功散变方。处方：明党参12克，漂白术6克，茯苓12克，炙甘草3克，盐陈皮5克，淮山药15克，扁豆仁12克。水煎服，6剂。
按：本例不寐虽见心气心阴两虚，而脾气不振乃其根源。故治心之后，调中为其要务，药毕症瘥，此东垣补土益火之义也。
三、心肾不交案
张某，男，65岁，年5月7日初诊。
主诉：几年来睡眠一直不佳，甚至彻夜不能入寐，头晕，食少，精神疲倦，四肢乏力，经多方诊治，终难见效，殊为痛苦。
诊查：按其脉象细数有力，察其舌苔薄白质绛。
辨证：证为心肾不交，肝脾不和。
治法：治宜宁心补肾，平肝益脾为主。
处方：朱茯神12克，杭白芍10克，北枸杞12克，珍珠母30克（先煎），法半夏6克，淮山药15克，夜交藤10克，双钩藤10克（后入），五味子3克，合欢皮10克，远志肉5克，柏子仁10克。水煎服。
5月11日二诊：上方药服5剂后，不寐症状有所改善。仍就前法加减。处方：双钩藤10克（后入），明天麻12克，清半夏6克，淮山药15克，漂白术6克，夜交藤10克，合欢皮12克，远志肉5克，五味子3克。水煎服，3剂。
5月17日三诊：药后头晕、纳食改善，但入夜仍不寐。此为心脾受损，营血不足所致。故以补益心脾，宁心安神为主。处方：潞党参24克，炙黄芪18克，柏子仁10克，当归身6克，生地黄12克，丹皮10克，白芍10克，枸杞12克，阿胶18克（后入），酸枣仁10克，黄芩5克，淮山药12克，炙甘草5克，北小麦24克，红枣8枚，夜交藤12克，合欢皮10克，琥珀6克。
5月21日四诊：上方服药3剂后，睡眠有好转。仍就前法加减。处方：潞党参24克，炙黄芪18克，柏子仁10克，当归身6克，生地黄12克，粉丹皮10克，白芍10克，北枸杞12克，阿胶18克，酸枣仁10克，枯黄芩5克，淮山药12克，炙甘草5克，北小麦24克，红大枣8枚，夜交藤18克，合欢皮6克，真琥珀6克。
6月14日五诊：上方服3剂后，睡眠有显著好转，但心火仍炽，烦而不寐。应以泻火、宁心、安神、和胃为主。以十味温胆汤、酸枣仁汤、黄连阿胶鸡子黄汤、半夏秫米汤4方出入施治。处方：潞党参24克，竹茹绒12克，绿枳壳6克，朱茯神15克，蜜橘红5克，远志肉5克，柏子仁12克，知母10克，酸枣仁12克，五味子3克，夜交藤15克，合欢皮15克，黄连6克，阿胶18克（后入），琥珀6克，清半夏6克，北秫米1撮（包），鸡子黄1个（冲）。
上方药服5剂后，不寐证已基本痊愈。
按：本例为心肾不交、肝脾不和引起的不寐证。盖肝脾不和，则有头晕食少现象；心肾不交，则睡眠不佳，甚至彻夜不能入寐；营血不足，心脾受损，亦可导致不寐。经云：“胃不和则卧不安”。今营血不足，心脾受损，胃中失和，所以卧不安；心火炽盛，则烦而不寐。本例为多年不寐证，病因复杂，故审证求因，审因辨治，尤为重要。在辨证论治中，当以宁心补肾、平肝益脾为主。
四、肝血不足案
曹某，女，32岁，年6月6日初诊。
主诉：几个月来，晚间经常烦躁不寐，夜梦多，伴浮肿，以致精神疲倦，四肢乏力。
诊查：舌质淡红苔白，脉沉数。
治法：治以养血安神，平肝和脾法。以酸枣仁汤合半夏秫米汤加减治之。
处方：酸枣仁12克，朱茯神12克，五味子3克，远志肉6克，合欢皮15克，肥知母10克，粉甘草3克，清半夏6克，夜交藤15克，珍珠母30克，北秫米1撮（包）。水煎服。
6月13日二诊：上方药服5剂后，睡眠大有好转。仍用酸枣仁汤加减施治。处方：酸枣仁10克，朱茯神12克，远志肉6克，川芎?5克，夜交藤10克，合欢皮12克，五味子3克。
6月16日三诊：上方药服3剂后，不寐显著好转。姑予十味温胆汤加减治之。处方：潞党参15克，酸枣仁12克，五味子3克，柏子仁12克，竹茹绒10克，绿枳壳6克，朱茯神15克，制陈皮5克，清半夏6克，夜交藤12克，合欢皮10克，粉甘草3克，北秫米1撮（包）。水煎服。
上方服3剂后，不寐已基本痊愈，浮肿亦已见瘥矣。
按语：本例为心血不足、肝脾不和引起的不寐。心血不足则心火炽盛，烦躁不眠；肝脾不和则可致肝血不足，血虚则无以养心，心虚能致神不守舍。《类证治裁·不寐》曰：“思虑伤脾，脾血亏损，经年不寐。”故以酸枣仁汤为主，既养血安神，又清热除烦；肝脾不和则影响胃不和，故加半夏、秫米治之。后以十味温胆汤收功。
作者:刘德荣
编辑:吴方真
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