爷爷、姥爷、父亲、叔伯、姨妈、姑妈、堂兄弟全患癌，同情他……还有他的孩子！
近日，《新英格兰医学杂志》报道了一个难得一见的病例：一名52岁的医院确诊为乳腺癌。医院和哈佛大学医学院的5名医生参与了会诊和讨论。除了分析患者病情及检查结果，他们还详细探讨了男性乳腺癌的特征、相关基因检测及治疗策略，相信对临床医生有很大的启发。界妹这就带大家来看看这个颇为奇特的病例！病例汇报
M医生：52岁男性患者，7周前发现左乳有一个无痛性肿块，3周后在初级保健医生处做了乳腺癌相关检查。基本情况如下：体温：36.2℃心率：91次/分血压：/90mmHg血氧：98%体重：86.6kg身高：.4cm体质指数（BMI）：25.2kg/m2查体：左乳可触及直径2cm质硬结节，未触及淋巴结。余无殊。L医生：患者于本次评估19天前进行了影像学检查。按照美国放射学会（ACR）指南，乳腺检查中有可疑发现的25岁及以上男子首先应进行双侧乳腺X光造影。若造影不能得出确切结论，推荐进行乳腺超声。乳腺造影在男性中有较高的敏感性和特异性，是鉴别乳腺癌和乳腺良性病变的首选检查。从患者的乳腺X光片（图1）上可见左乳有一不规则边界的圆形结节，伴有异质性钙化。对侧乳晕下显示出有男性乳房增大症影像学特征的高密度影。超声检查证实可疑病灶为实性不规则肿块（图2左），2.5cm×1.5cm，依ACR乳腺影像学报告及数据系统（BI-RADS）可判定为BI-RADS4级，提示恶性，并对病灶进行超声指导下的粗针穿刺活检（图2右）。超声检查还发现左腋下可疑淋巴结，并进行活检。图1箭头所指为左乳病灶图2超声下可疑病灶及活检
B医生：对左乳活检标本进行组织学检查，可见恶性细胞呈紧密的巢状和索状结构，呈中至重度细胞核多态性，偶见有丝分裂，这些特征符合中度浸润性导管癌（图3左）。对左腋下异常淋巴结节进行细针抽吸检查，细胞涂片上可见大而紧密的、立体的非典型细胞簇，细胞核大，呈圆形到卵圆形，核仁突出，背景为散在的小淋巴细胞，这些表现符合转移性腺癌（图3右）。图3乳腺及腋窝淋巴结组织染色结果
M医生：获取活检结果后，对患者进行进一步检查与治疗，并知悉其既往史（病毒感染导致的左耳失聪、鼻炎）、家族史等。无吸烟史、几乎不饮酒（生活习惯可以说是很健康了）。患者与妻子和两个子女同住，职业为会计。值得注意的是其家族史：父亲（86岁）81岁时确诊乳腺癌，姑妈（87岁）分别于50岁和65岁确诊双侧乳腺癌，一位叔叔（殁年27岁）25岁确诊恶性骨肿瘤，一位叔叔65岁确诊脑瘤并去世，还有一位叔叔生前患有脑瘤和肾癌（去世年龄不详）；两位堂兄死于癌症，一位去世时仅45岁，一位57岁死于胰腺癌，另一位堂兄患有前列腺癌；母亲那边，姥爷65岁确诊乳腺癌，85岁去世，一位姨妈（91岁）90岁确诊结肠癌（图3）。该患者为德裔犹太人。图4患者家谱图，27名家庭成员中就有12名癌症患者，简直蔚为壮观……父系和母系同时有男性乳腺癌病史也是没谁了
实验室检查结果如下：血钙：11.1mg/dl↑（8.2~10.5）总胆红素：1.5mg/dl↑（0~1.0）谷丙转氨酶：46U/L（10~55）谷草转氨酶：46U/L↑（10~40）碱性磷酸酶：45U/L（45~）其余基础代谢检查结果正常。胸、腹、盆腔CT检查结果正常，锝-99m骨扫描示无转移。建议行基因咨询。9天后进行了左侧乳腺癌改良根治术。病理讨论
B医生：对手术标本整体评估显示，患者左乳中央有一质硬、灰白色、不规则肿块，最大径为2.1厘米。染色显示肿瘤由巢状和索状恶性细胞构成，细胞核形态不规则而多变，核仁突出，核分裂多见（图5）。图5乳腺标本染色结果
腋窝淋巴结组织切片染色显示，19个淋巴结中有1个存在转移癌（图6）。免疫组化染色显示癌细胞中ER和PR强表达，HER2过表达为阴性。图6腋窝淋巴结标本染色结果
病理诊断
浸润性导管癌，3级，1处淋巴结转移；pT1cN1a。后续讨论
▍乳腺癌男性患者还容易得前列腺癌、胰腺癌！S医生：建议该患者基于其个人史及家族史进行基因咨询。基因检测的指征为：父系或母系多人患有相同或相关癌症，家族中至少两代患癌，以及早年患癌史。自年起，美国国家综合癌症网络（NCCN）指南就推荐所有男性乳腺癌患者筛查BRCA1/2基因突变。由于该患者的德裔犹太血统与男性乳腺癌及其他BRCA相关癌症家族史，他本人携带该基因的可能大大上升（德裔犹太人群中3种基因突变十分常见：BRCA1中的delAG、insC和BRCA2中的delT）。指南推荐德裔犹太人群筛查此类基因。如今的基因检测已可分析60多种突变基因。近期研究显示，男性乳腺癌也可能携带CHEK2和PALB2突变。该患者查出了BRCA2中的delT突变，这一结果对他当前和远期治疗都会产生影响——携带BRCA2突变的男性，前列腺癌终生发病风险高达25%，且肿瘤通常发病早、恶性度高。因此，该患者需要每年进行前列腺癌筛查。部分携带BRCA2突变的家族中，胰腺癌风险可达3%，因此很多专家建议有胰腺癌家族史的BRCA2携带者每年筛查胰腺癌。该患者有一名堂兄死于胰腺癌，因此他本人也应与专家讨论胰腺癌筛查问题。此外，该患者的姐姐和子女也分别有50%的可能携带同一突变基因，应考虑基因检测（子女建议成年后进行）。其仍健在的堂兄弟姐妹亦需检测。▍乳腺癌不是女性的“专利”！I医生：手术后，该患者治疗中仍应强调3个关键点：辅助化疗/放疗/内分泌治疗是否能使其获益。目前尚无随机对照临床试验（RCT）可明确指导男性乳腺癌的治疗策略，只能从女性乳腺癌RCT结果中加以借鉴。男性乳腺癌约占全部乳腺癌病例的1%，预计年全美有例男性乳腺癌病例及例死亡，而女性乳腺癌超过27.6万例。男性乳腺癌患者中位确诊年龄为68岁，比女性确诊年龄大5~10岁。本例患者有多个乳腺癌风险因素，如德裔犹太人血统、男性乳腺癌家族史及BRCA2突变。男性乳房增大症等良性乳腺病变也与乳腺癌有一定关联。他是这样看待自己得了乳腺癌这件事儿的……这份病例讨论文献比较特别的一点就是，除了纳入专业医生的讨论过程，还有一段患者的“内心独白”。这位男性乳腺癌患者坦诚贡献了自己的观点。“当医生邀请我参与讨论，我觉得最重要的事情是让所有人都知道，男性也有可能患乳腺癌。如果你是一名家族里有BRCA突变的男子，你就需要做基因检测。也许你并不会发病，但还要为孩子考虑。我的两个孩子中，大儿子已经做过检测，小女儿希望等年龄稍长再检测。“对初级保健医生来说，知道患者家族中是否存在乳腺癌基因突变很重要，即使身为男性也不代表不用担心得乳腺癌。只要检测结果不是阴性，这就是一个隐忧。虽然我确诊了乳腺癌，不过我并不是太担心——我父亲81岁确诊乳腺癌后，治疗得还不错。”患者对今后的治疗和生活充满信心，希望他的这份乐观也可以传递给其他男性乳腺癌患者。下期，我们将讨论男性乳腺癌的相关基因突变及治疗策略，欢迎
