病案
姓名：赵**，女，60岁；就诊时间：年1月8日。
主诉：声嘶2月余。
患者二个月前无明显诱因出现声嘶，伴咽喉烧灼感，无咽痒、咳嗽、咳痰，无发热恶寒，稍用力发音声嘶明显，而且用力稍大或稍久又感气短不足以息，甚至欲发喘促，如此甚以为苦，同时口干多饮明显。五官科喉镜示右声带息肉，诊断考虑慢性咽喉炎，予口服抗生素治疗未果，食一般，大便可，小便白天频数。
既往过敏性哮喘史，受凉或气味刺激即喘，现无明显喘促发作；高血压病史十余年，近五年血压控制欠佳，一直口服北京降压灵治疗，刻诊血压/85mmHg。舌稍胖质稍暗苔薄黄，脉沉弦不紧；辨证属气阴两虚、痰浊阻滞，治以益气养阴，涤痰开喑。
麦门冬汤+开音汤+玄麦甘桔：麦冬30法半夏15炙甘草10党参15桔梗10莪术10木蝴蝶10乌梅15五味子5玄参10胖太海10僵蚕10蝉衣10：七剂。
-2-4：音开嘶减，讲话已有气力，但稍多言语或语调升高，仍声嘶、气乏，因而仍不能多言；咽部仍有烧灼感，脉弦细沉，舌胖淡稍紫苔薄白；嘱其节言养气，少吃辛辣炙烤。辨证同上，治法同前，上方加生黄芪30石斛15诃子10：七剂。
-12-23：今日因手足麻木来诊，诉上方服14剂后，症状完全消失，五官科检查虽声带息肉仍在，但声音完全恢复到正常，中途曾因感冒咳嗽过三次，声音依然洪亮清晰。
声嘶，是指发音时失去了正常圆润、清亮的音质，变得毛、沙、哑、嘶。《内经》中有瘖、暴瘖、无瘖等名，后世医家又有称为音瘖、失音、声不出、不能言、声哑、喉中声嘶、暴哑者。《景岳全书》：“喑哑之病，当知虚实。实者，其病在标，因窍闭而喑也；虚者，其病在本，因内夺而喑也。”故临证宜详审脉证，溯本求因、辨证施治。
1.辨证：本例女性患者年龄60，已过“七七”之年，有哮喘加高血压史，加上舌脉之象以及气虚症状，气虚十分明显；阴虚为次，如咽有辣感，声嘶而哑，苔薄黄。痰从息肉本身考虑，总归有形之痰，所谓息肉视之可见，非为痰结即瘀血，加之病机上气虚津凝或阴虚津稠，均可导致病机意义上的“无形”之痰，对于久嘶久哑病人，某种程度无形之痰重要于有形之痰。化痰是曾师在益气养阴、敛肺润肺基础上的常用之法，而且取效甚佳。
2.用方择药：
（1）麦门冬汤：原文称“火逆上气，咽喉不利，止逆下气，麦门冬汤主之”。从其症状描述上“火逆上气”是指热性的咳喘；“咽喉不利”如咽干、咽喉痰阻不爽，或痰粘堵如咽喉。是一张治疗虚热肺痿的方子；责其病机是：肺胃阴虚，虚火夹痰上逆；麦冬七倍于半夏，显然是养阴为主，化痰为次，七升半夏比三两人参二两甘草，养阴力大于益气。所以本案先养阴取得初步疗效后，二诊才加黄芪强化益气。所以本案先养阴取得初步疗效后，二诊才加黄芪强化益气。
（2）开音汤：是笔者自拟方，不论寒热虚实，尤其是虚哑，必用，由蝉衣，僵蚕，胖太海，炙甘草四药组成，对于教师等职业性声嘶咽痛问题，加冰糖泡服，效果明显。
（3）玄麦甘桔汤：是一组肺胃阴虚咽喉不利，尤其是声嘶、咽痛的常用组合有效药。另一组是“玄贝甘桔”，是阴虚夹痰的常用组合药。这也是曾师的常用药对。
（4）甘桔汤：原文是“少阴病，二三日，咽痛者，可与甘草汤；不差者，与桔梗汤”；治疗少阴经脉初受客受邪之咽痛证；仲景用甘草均为炙用，生用者只有甘草汤和甘桔汤，取其清热解毒，利咽止痛，而且用量二两，重于桔梗一两。本案声嘶为主症，且病机上气阴两虚以气虚为主，故甘草炙用，而且用量10克，与桔梗等量，合参芪大补脾胃肺气，气充则声嘶有好转的基础。
（5）莪术、木蝴蝶、乌梅、五味子：
莪术：辛苦温，行气活血又消积止痛，是一味貌似破血实则温和的治疗消化道与呼吸道瘀血的妙药。息肉之长并非一时，“久病入络”，而搜络之药，除了虫类药，首推莪术。
木蝴蝶：甘凉夹苦，善于清肺利咽，是治咽喉肿痛之效药，又入肝经，能疏肝和胃。而临床上对于热伤气阴的失音、声嘶，借着其肺胃肝三脏俱调，实是一味开音“巧匠”，因为声嘶之人，多与肝郁有关也。
乌梅：酸涩平，归肝脾肺大肠经。以其敛肺以止咳，生津以养阴，而用于久嘶音不洪亮者，与补气养阴一道，有相辅相成，实有“酸甘化阴”之妙。
五味子：功类乌梅而胜于之，因为它与参、麦同用，乃名方“生脉散”，益气阴之鼻祖。
跟师心得1.曾师问诊详细，如本例声嘶一症，详问咽部感觉，是否有痰，是否有痒有咳，伴随何症等，非常值得学生学习。中医有“十问歌”，说是问诊的重要。现医者多追求速度，未及问诊切脉，闻病家一言，便匆忙施药，如此安能有效？曾师此种严谨入细的治学态度，正是我初为医者所需师法的。
2.《景岳全书》有“声音出于脏气。凡脏实则声弘，脏虚则声怯。故凡五脏之病皆能为喑。”之记载。曾师则认为治咽喉病不论主观感到有痰堵感甚至是典型的梅核气，还是咽痛咽痒，或者是声嘶音哑，气虚多是基本“国情”或体情；不论气虚程度如何，抑或是夹有阳虚或痰瘀，尤其要注意有无夹有阴虚，毕竟咽喉为呼吸之门户，声声发于此，音音亮于此，阴津常易亏乏，且初病者多数是肺胃阴津损伤，因而麦门冬汤、沙参麦冬汤、养胃汤常有用武之地。本例用益气养阴敛肺化痰之法，取麦门冬汤合开音汤+玄麦甘桔，取得佳效当是辨证入细、方证合拍的结果。
3.临床辨证，见微知著，不可头痛医头，应治病求本，分清虚实。凡病患久嗽声哑者，必由元气大伤，肺肾俱败。但宜补肺气，滋肾水，养金润燥，其声自出；或略加诃子之类，兼收敛以治其标，务宜先本后末，庶可保全。若见其假热而过用寒凉，或见其痰盛而妄行消耗，则本末倒置，徒伤正气，诚难指望二十余付中药能如始竟收其功。
4.莪术，破血性烈，但在初学者看来，非有丰富之临床经验不敢妄用。《药品化义》：“蓬术味辛性烈，专攻气中之血，主破积消坚，去积聚癖块，经闭血瘀，扑报疼痛。与三棱功用颇同，亦勿过服。”黄凯钧《药笼小品》：“虚人服之积未去而真已耗，须兼参术，庶几焉耳。”曾师则认为其是貌似破血实则温和的治疗消化道与呼吸道瘀血的妙药，“久病入络”，而搜络之药，除了虫类药，首推莪术，如本例有声带息肉，息肉之长并非一时，虽有气阴两虚之象，仍有用之。我的理解，与方中配伍了大量益气养阴药如党参、黄芪、麦冬等，制其耗损之弊，才能取其去瘀积之功。这些用药技巧是需要长期临床积累方有所得的。
（此病案医院跟诊陈医生整理供稿）
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